ตอนที่195: การจัดการทางกายภาพบำบัดในเด็กที่มีภาวะเกร็ง

การจัดการทางกายภาพบำบัดในเด็กที่มีภาวะเกร็ง

(Physical Therapy Management in Children with Spasticity)

ความหมายและกลไกทางระบบประสาทของ Spasticity

1. มี Stretch reflex แรงกว่าปกติ
2. แขนขามีท่าทางที่ผิดปกติ
3. กล้ามเนื้อกลุ่ม antagonist หดตัวมากเกินปกติ
4. มีการเคลื่อนไหวร่วม(associated movement) เกิดขึ้น
5. มี clonus
6. การเคลื่อนไหวรูปแบบเดิมเกิดขึ้นซ้ำๆ(stereotyped movement synergies)

แรงตึงตัวของกล้ามเนื้อที่ผิดปกติแบ่งตาม tone spectrum  แบ่งออกเป็น

1. flaccidity หมายถึง แรงตึงตัวของกล้ามเนื้อลดลงอย่างสมบูรณ์
2. hypotonicity หมายถึง ความตึงตัวของกล้ามเนื้อลดลง จะพบในผู้ป่วยที่มีรอยโรคบริเวณ spinocerebellum ผู้ป่วยระบบประสาทและเด็กดาวน์ซินโดรม
3. normal muscle tone หมายถึง ความต้านทานต่อการเปลี่ยนแปลงความยาวของกล้ามเนื้ออยู่ในระดับปกติ ประกอบด้วย – non-neural component คือความยืดหยุ่นของกล้ามเนื้อและเนื้อเยื่อเกี่ยวพันซึ่งต้านทานต่อการ เปลี่ยนแปลงความยาว

–  neural components คือ จะแสดงระดับของ motor unit activity, stretch reflex ซึ่งต้านทานการเปลี่ยนแปลงความยาวของกล้ามเนื้อ

การตรวจประเมินภาวะ Spasticity ในทางคลินิก

การเมินทางคลินิกของภาวะ spasticity อย่างถูกต้องนักกายภาพบำบัดควรเข้าใจทั้งความหมายและการวิเคราะห์ผลควบคู่ไปกับอาการของ upper motor neuron ที่เกิดกับผู้ป่วยเด็กแต่ละคน ความเชื่อมต่อของภาวะ spasticity กับความผิดปกติของการเคลื่อนไหว ดังนั้นเพื่อให้สอดคล้องกับกลุ่มอาการทาง upper motor neuron นักกายภาพบำบัดจึงไม่ควรตรวจประเมิน spastic จาก passive movement เพียงอย่างเดียว แต่ควรประเมินความผิดปกติของ postural tone, postural alignment, voluntary movement และ positional stability ซึ่งมีผลต่อความสามารถในการเคลื่อนไหวและทักษะการทำหน้าที่ต่างๆในชีวิตประจำวันของผู้ป่วย

นักกายภาพบำบัดสามารถตรวจประเมิน spasticity ในเด็ก CP โดยสังเกตจาก

1. แนวแรงของร่างกาย (alignment) : โดยสังเกตแนวแรงของร่างกายที่เปลี่ยนไปในการเคลื่อนไหวแต่ละท่าทางหรือสังเกตจากการเปลี่ยนแปลงท่าทางของร่างกายโดยอาศัยแรงโน้มถ่วง เช่น สังเกตท่าทางการเดินรูปแบบของ crouched postural pattern โดยใช้ความรู้ด้านกลศาสตร์การเคลื่อนไหวมาร่วมการประเมินด้วยจะช่วยให้การวางแผนการรักษาได้แม่นยำขึ้น รูปแบบการเดินของเด็ก CP อาจเดินแบบ hip flexion-internal rotation ร่วมกับมีการงอเข่า แอ่นเข่า หรือเข่าอยู่ในท่าปกติก็ได้หรือเดินแบบหย่อนตัวงอเข่างอสะโพก(crouch gait)เมื่อนำมาวิเคราะห์การเดินทั้ง kineticsและkinematic พบว่าผลของการงอเข่าทำให้มีการกระดกข้อเท้าเพิ่มมากขึ้น แกว่งแขนและมีการเคลื่อนไหวของลำตัวในแนว vertical มากขึ้น ซึ่งทำให้เห็นว่าเด็กCP แต่ละคนมีการเดินที่ไม่มีประสิทธิภาพเป็นส่วนใหญ่
2. การใช้กลยุทธ์การเคลื่อนไหว(movement strategies) : ปัญหาของการบกพร่องด้านการประสานสัมพันธ์การเคลื่อนไหวที่เกี่ยวข้องกับ movement strategies คือ ความผิดปกติของเวลาการเคลื่อนไหวท่าทาง(timing problems) และความผิดปกติของสัดส่วนหรือปริมาณการเคลื่อนไหวท่าทาง(scaling problems)

2.1  Timing problems : โดยทั่วไปความผิดปกติของการควบคุมท่าทางไม่ได้เกิดจากการที่ผู้ป่วยไม่สามารถสร้างแรงได้เพียงเหตุผลเดียวเท่านั้น แต่เกี่ยวข้องกับการขาดประสิทธิภาพเรื่องเวลาที่ทำให้เกิดแรงด้วย เช่น เด็กสมองพิการไม่สามารถตอบสนองต่อการทรงท่าขณะถูกทดสอบการทรงตัวได้เหมือนเด็กปกติหรือหากทำได้ย่อมทำได้ช้าหรือการเคลื่อนไหวปรับเปลี่ยนท่าทางเด็กมักใช้เวลานาน

2.2  Scaling problems : การคงสภาพสมดุลการทรงท่าต้องอาศัยแรงในการควบคุมท่าทางของร่างกายในที่ว่างโดยมีสัดส่วนหรือปริมาณของแรงพอเหมาะต่อความมั่นคงที่ต้องการให้เกิดขึ้น ซึ่งหมายความว่ากล้ามเนื้อที่มีขนาดเหมาะสมมักตอบสนองต่อการถูกกวนระบบการทรงท่าเพียงเล็กน้อยยังคงสามารถรักษาสมดุลไว้ได้ซึ่งในคนปกติจะใช้กลไกข้อมูลในการคาดการณ์ร่วมกับกลไกในการป้อนกลับเพื่อจัดปริมาณแรงที่จำเป็นต่อการเกิดท่าทางที่มั่นคงซึ่งเชื่อว่าเกิดจากการทำงานของสมองส่วนหน้าของcerebellum ดังนั้นเด็กสมองพิการจะมีรอยโรคบริเวณสมองส่วนนี้

3. ปัญหาในการปรับปรุงการเคลื่อนไหวให้เหมาะสม(motor adaptation problems) : การควบคุมท่าทางตามปกติต้องอาศัยความสามารถในการปรับปรุงการตอบสนองให้เหมาะสมต่องานและสิ่งแวดล้อมที่เปลี่ยนแปลงไป แต่ผู้ป่วยระบบประสาททั้งเด็กและผู้ใหญ่มักเกิดปัญหาดังกล่าวการที่ผู้ป่วยเคลื่อนไหวในรูปแบบซ้ำๆเป็นสาเหตุหนึ่งที่ทำให้ขาดการเคลื่อนไหวในลักษณะอ่อนตัวและปรับสภาพได้ดีดังเช่นคนปกติ โดยทั่วไปพบว่าเด็กสมองพิการเคลื่อนไหวเตะขาไม่สมมาตรกัน
4. ขาดการคาดการณ์ในการควบคุมท่าทาง(Loss of anticipatory postural control) : จากสิ่งที่กล่าวมาข้างต้นการที่ผู้ป่วยไม่ทราบว่าควรปรับการเคลื่อนไหวอย่างไรเพื่อให้เหมาะต่องานและสิ่งแวดล้อมต่างๆนั้นเป็นสาเหตุหนึ่งที่ทำให้ขาดการควบคุมท่าทางให้มั่นคงนอกจากนี้การควบคุมท่าทางจะมีประสิทธิภาพได้ขึ้นอยู่กับกระบวนการคาดการณ์ซึ่งช่วยกระตุ้นให้เกิดการปรับท่าทางเพื่อทำให้มีศักยภาพในการเคลื่อนไหวได้มั่นคงมากขึ้นทั้งนี้ต้องอาศัยประสบการณ์และการเรียนรู้ผู้ป่วยระบบประสาทรวมทั้งเด็กสมองพิการมักขาดสิ่งเหล่านี้

วัตถุประสงค์ในการตรวจประเมินทางกายภาพบำบัด มี 3 ประการ คือ

1. ช่วยในการวินิจฉัยทางกายภาพบำบัดทำให้ทราบถึงพยาธิสภาพ ตำแหน่งและความรุนแรง
2. เป็นประโยชน์ต่อการเลือกใช้เทคนิคการรักษาอย่างเหมาะสม
3. เป็นตัวบ่งชี้ผลของการรักษาทั้งก่อนและหลังการรักษาเพื่อการแสวงหาวิธีการที่มีประสิทธิภาพกว่ามาเปลี่ยน การรักษา

Modified Ashworth scale (MAS) for grading spasticity

Pendulum test

เป็นวิธีการที่นิยมใช้ทางคลินิก คือ ให้ผู้ตรวจจับขาหรือแขนผู้ป่วยเหยียดตรงในท่านอนหงายและปล่อยให้ตกลงมาตามแรงโน้มถ่วงอย่างอิสระซึ่งท่าเป็นขาหรือแขนที่ปกติมักแกว่งอย่างนิ่มนวลและสม่ำเสมอโดยลดความเร็วลงทีละน้อยเหมือนการแกว่งลูกตุ้มแต่ในขาหรือแขนที่มีspasticity มักพบว่าการแกว่งไม่สม่ำเสมอเนื่องจากถูกจำกัดจากทั้งคุณสมบัติของการยืดยาวและstretch reflex ที่มากเกินไปตามปกติแล้วตัวแปรที่วัดคือค่าดัชนีการผ่อนคลายโดยนำค่า amplitude ของการแกว่งครั้งแรกหารด้วยค่ามุมข้อเข่าในการเคลื่อนไหวครั้งสุดท้าย

Pendulum test ที่เหมาะสำหรับทดสอบในเด็กได้มีการประยุกต์จากท่านอนหงายมาเป็นท่านั่งห้อยขาลง ขั้นตอนมีดังนี้ ให้เด็กนั่งบนเก้าอี้สูงมีผ้าใบรัดขาท่อนบนไว้กับเก้าอี้ขาล่างทั้งสองข้างปล่อยให้หย่อนลอยไว้ ติด electrogoniometer บริเวณเข่าด้านนอกเพื่อวัดมุมข้อเข่า ติด EMG ไว้บริเวณกล้ามเนื้อquadriceds และ hamstring เพื่อบันทึกค่าการทำงานอย่างต่อเนื่องของกล้ามเนื้อผู้ตรวจบอกให้เด็กปล่อยตัวตามสบายและหลับตาจับขาขึ้นให้เข่าเหยียดออกให้มากที่สุดจนสังเกตเห็นว่า EMG ไม่แสดงการทำงาน ซึ่งหมายถึงกล้ามเนื้อปล่อยสบายเต็มที่ ผู้ตรวจจึงปล่อยขาลงให้แกว่งอย่างอิสระ บันทึกค่ามุมและการทำงานของ EMG ไว้ หลังจากพักแล้วให้ทำซ้ำเดิมอีกรวม 3 ครั้ง อย่างไรก็ตามการตรวจประเมิน spasticity ด้วยวิธี pendulum test ยังมีข้อจำกัดสำหรับผู้ป่วยเด็กอยู่หลายประการ ได้แก่ เด็กมักขาดความอดทนต่อการนั่งทดสอบที่ปราศจากอิสระในการเคลื่อนไหว การทดสอบด้วยวิธีนี้เป็นการทำแบบ passive movement ซึ่งทดสอบได้กับกล้ามเนื้อเพียงกลุ่มเดียว คือ quadriceps ด้วยเหตุนี้จึงยังไม่เป็นที่กว้างขวางเท่ากับการตรวจประเมินวิธีอื่น

วิธีการทางกายภาพบำบัดในการลด Spasticity

1. การถ่ายเทน้ำหนัก (weight shift) : เทคนิคทางกายภาพบำบัดที่ใช้ในการลด spasticity ด้วย weight shift ที่ใช้กันทั่วไปคือการใช้มือของนักกายภาพบำบัดควบคุมหรือยับยั้งการเคลื่อนไหวในตำแหน่งที่สำคัญคือส่วนโคนของร่างกาย เช่น หัวไหล่ เชิงกราน ซึ่งเชื่อว่าจะส่งผลการควบคุมต่อไปยังส่วนปลายได้ควรหลีกเลี่ยงการคุมด้วยมืออยู่กับที่ในท่าเดียวนานเกินไป อาจปรับเปลี่ยนไปที่การเปลี่ยนแปลงความเร็วและระยะทางในการเคลื่อนไหวแทน นอกจากนี้ควรพยายามฝึกให้เด็กเปลี่ยนแปลงท่าทางการเคลื่อนไหว เช่น เปลี่ยนจากนั่งเป็นยืน การนอนเป็นนั่ง นักกายภาพบำบัดควรให้ทักษะแก่เด็กด้วยการทำซ้ำๆและหลากหลายรูปแบบด้วย
2. การยืดคงค้างไว้ (Maintained stretch) : การยืดคงค้างนำมาใช้ในการจัดท่าและการออกกำลังกายเพื่อการรักษา ได้แก่ การใช้อุปกรณ์ช่วยยืนในท่าคว่ำเพื่อยืดกล้ามเนื้อ quadriceps ในเวลานานกว่าการยืดด้วยวิธี passive range of motion ปกติ ซึ่งระยะเวลาในการ maintained stretch สามารถทำได้นานตั้งแต่ 30 นาทีไปจนถึง 7 ชั่วโมง หากใช้กับเด็กซึ่งมีความทนทานต่ำกว่าผู้ใหญ่อาจทำได้อย่างมากเพียงประมาณ 1 ชั่วโมง ขณะยืนบน prone standler อาจให้การรักษาด้วยความร้อนจากแผ่นประคบร้อนร่วมในการช่วยลด spastic ได้

3.การใช้แรงดัน (pressure) : แรงดันทำหน้าที่ในการทำให้เกิดความสมดุลของร่างกายโดยทำให้เกิดสัญญาณประสาทการรับรู้ขาเข้าซึ่งมีอิทธิพลต่อการกระตุ้นให้ความไวของ alpha motor neurone ลดลง หรือเมื่อให้แรงดันกับเอ็นยึดกล้ามเนื้อที่มี spasticity จะสามารถยับยั้ง stretch reflex ได้ดี เช่น การใช้ elastic bandage และ air splint   ซึ่ง air splint นิยมมากขึ้นในปัจจุบันโดยเฉพาะในเด็กโตที่ไม่มีปัญหาในการสื่อสารกับผู้รักษานอกจากนี้ air splint ยังสามารถใช้แทน cold pack ได้เนื่องจากเป็นอุปกรณ์ที่มี 2 ช่องสามารถบรรจุน้ำและแอลกอฮอล์เข้าไปได้จึงช่วยลดบวมให้ผู้ป่วยได้ด้วย

4. การกระตุ้นด้วยกระแสไฟฟ้า(Electrical stimulation) : เพื่อลด spasticity แม้ว่าจะมีข้อห้ามในการใช้ electrical stimulation มีน้อยมากเมื่อเทียบกับการใช้เครื่องมือไฟฟ้าทางกายภาพบำบัดชนิดอื่น คือ ไม่ควรใช้กับกล้ามเนื้อที่อยู่บริเวณที่มีกระดูกหัก ไม่ควรใช้กับผู้ป่วยที่รับการฝัง pacemaker เนื่องจากทำให้เกิดการแทรกสอดของคลื่นมีผลต่อจังหวะการเต้นของหัวใจและควรระวังการใช้กับคนอ้วนที่มีไขมันมาก อาจเกิดการระคายเคืองต่อผิดหนังได้ง่าย

4.1 Stimulation of the antagonist

– ในการกระตุ้น antagonist ของกล้ามเนื้อที่มี spasticity เช่น ติดขั้วกระตุ้นบนฝั่งกล้ามเนื้อกลุ่ม wrist extensor เมื่อต้องลด spastic ของกล้ามเนื้อกลุ่ม wrist และ finger flexor ซึ่งสามารถลด spasticity ได้จากผลของ reciprocal inhibition และหากกระตุ้นด้วยวิธีนี้เป็นระยะเวลานานขึ้น spastic มักลดลงในขณะที่ผู้ป่วยมีความแข็งแรงและมีการควบคุมกล้ามเนื้อดีขึ้น

Pulse rate  : 35-50 pps

Pulse duration  : 300µs

Rise time : 4 sec

Fall time  : 2 sec

On/off time  : 12 sec / 18 sec

Intensity : ค่อยๆเพิ่มขึ้นทีละน้อยจนเห็นการหดตัวของกล้ามเนื้อแรงที่สุดเท่าที่ผู้ป่วยทนได้

4.2 Stimulation for generalized relaxation(นิยมใช้กระแส TENS)

– TENS ที่ใช้เพื่อการลดความเจ็บปวดนั้นจัดอยู่ในกลุ่ม high-rate TENS หรือเรียกว่า acupuncture-like TENS มี pulse rates1-4 pps และ wider pulse width คือ 150-250 µsec ทั้งนี้การติดตั้ง TENS ควรวางบนตำแหน่ง motor point  ควรให้ intensity ที่ทำให้เกิดการหดตัวของกล้ามเนื้ออย่างแรงและเป็นจังหวะซึ่งมีผลทางอ้อมต่อการสูบฉีดเลือดบริเวณที่ถูกกระตุ้น การนำ TENS ชนิดนี้มาประยุกต์ใช้เป็นแบบ Neurotransmitter modulator สำหรับเด็กสมองพิการที่มี spasticity มีการอธิบายว่า TENS นี้สามารถยับยั้งการเกิด primitive motor reflexs จึงเป็นอุปกรณ์ที่นำมาใช้ในการลด spasticity

>>> ดูรายละเอียดเพิ่มเติมได้ที่  http://www.firstphysioclinics.com

>>> เฟิร์สฟิสิโอคลินิกกายภาพบำบัด (FIRSTPHYSIO)

>> > LINE ID: 0852644994

>>> TEL. 085-264-4994ตอนที่18

Tweet