All Posts tagged Chronic Obstructive Pulmonary Disease

Chronic Obstructive Pulmonary Disease: COPD

โรคปอดอุดกั้นเรื้อรั้ง

พยาธิสภาพ(Palpation)

          พบว่ามีการเปลี่ยนแปลงตั้งแต่หลอดลมขนาดใหญ่ หลอดลมขนาดเล็กและเนื้อปอด ที่หลอดลมขนาดใหญ่พบว่าต่อมเมือก(Submucosal gland) จะมีขนาดที่โตขึ้น โดยจะพบว่าอัตราส่วนระหว่าง glandular layer ต่อความหนาของผนังหลอดลม (ซึ่งเรียกว่า Reid  index) จะมีค่ามากกว่าคนปกติ นอกจากนี้ยังพบว่า goblet cell จะมีจำนวนมากขึ้น ซึ่งการเพิ่มขึ้นของต่อมขับเมือกและ goblet cell นี้ทำให้มีการสร้างเสมหะเพิ่มขึ้น ซึ่งเป็นลักษณะที่สำคัญของภาวะหลอดลมอักเสบเรื้อรัง (Chronic bronchitis) ที่หลอดลมขนาดเล็กพบว่ามีการอักเสบโดยพบเซลล์อักเสบ (inflammation cell) โดยเฉพาะ mononuclear cell มารวมกัน มีเสมหะอุดตันหลอดลม (mucus plug) และมีกล้ามเนื้อผนังหลอดลมโตขึ้น-พบบริเวณเนื้อปิดในผู้ป่วยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรั้งจะพบว่าอาจมีการโป่งพองของ respiration bronchiole และมีการทำลายของ alveolar wall ซึ่งเป็นลักษณะของถุงลมโป่งพอง (Empllysema)

พยาธิกำเนิด(pathogenesis)

เมื่อผู้ป่วยสูดสารระบายเคืองเช่น ควันบุหรี่เข้าไปในหลอดลม สารระคายเคืองเหล่านี้จะก่อให้เกิดการอักเสบขึ้นในหลอดลม เนื้อปอด และเส้นเลือด โดยพบว่าเซลล์ neutrophils, macrophages, T lymphocytes (CD8+) เพิ่มขึ้นซึ่งจะแตกต่างจากการอักเสบที่เกิดขึ้นในหลอดลมของผู้ป่วยโรคหืดที่จะพบว่าเซลล์ eosinophils, CD4+ T lymphocytes, mast cell การอักเสบนี้จะทำให้มีการหลั่งเอนไซน์เช่น protease ออกมา ทำให้มีการทำลายเนื้อเยื่อปอดและมีการซ่อมแซมเกิดขึ้นทั้งในหลอดลม เนื้อปอด และเส้นเลือด ซึ่งทำให้เกิดพยาธิสภาพ

พยาธิสรีรวิทยา (Pathophysiology)

          จากการผิดปกติของหลอดลมและถุงลมปอดดังที่กล่าวมาจะทำให้มาอุดกั้นทางเดินหายใจโดย

1.การสร้าง mucus มากกว่าปกติ ร่วมกับการทำงานของ cilia ที่ทำหน้าที่ผิดไป ทำให้ผู้ป่วยไอเรื้อรั้ง และมีเสมหะ ซึ่งอาจเป็นอาการนำของโรคก่อนที่จะมีการเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยาอื่นๆ

2.การตีบของหลอดลมร่วมกับการตีบของ elastic recoil ของเนื้อปอด ทำให้เกิด air flow limitation และ air trapping

3.การตีบของหลอดลม การทำลายของเนื้อปอดและหลอดเลือด จะรบกวนการและเปลี่ยนก๊าซ ทำให้เกิดภาวะ hypoxemia และ hypercapnia ตามมา ซึ่งอาจทำให้เกิด pulmonary hypertensionและ corpulmonale ในที่สุด

การวินิจฉัยปอดอุดกั้นเรื้อรั้ง

ต้องอาศัยการซักประวัติ ตรวจร่างกาย และตรวจทางห้องปฏิบัติการ

ประวัติ (History Taking)

          มักจะมีประวัติสูบบุหรี่มานานมักจะมากกว่า 20 ปีขึ้นไป อาการสำคัญที่จำนะผู้ป่วยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรั้งมาพบแพทย์คือ

-อาการเรื้อรั้ง ผู้ป่วยCOPDมักจะไอมีเสมหะมาเป็นเวลานาน

-มักจะไอมากตอนตื่นเช้า โดยมีเสมหะสีขาวจำนวนไม่มากนักประมาณ 3-5 คำต่อวัน การไอเกิดขึ้นช้าๆ ผู้ป่วยมักจะไม่สังเกตว่าผิดปกติจึงไม่ค่อยมาพบแพทย์ ผู้ป่วยจะมาพบแพทย์เมื่อมีอาการติดเชื้อซึ่งทำให้เสมหะเปลี่ยนสีเป็นสีเหลืองและมีจำนวนมากขึ้น บางครั้งจะมีการหายใจลำบาก และหายใจมีเสียงวี้ด (wheezing) ร่วมด้วย บางครั้งผู้ป่วยอาจจะมีไอเป็นเลือดปนเสมหะออกมาได้ แต่เนื่องจากการสูบบุหรี่ทำให้มีโอกาสเป็นมะเร็งปอดเพิ่มขึ้นด้วย ดังนั้นถ้าผู้ป่วยมีไอเป็นเลือดจะต้องคิดถึงว่าอาจจะมีมะเร็งปอดร่วมด้วยเสมอ โดยปกติผู้ป่วยCOPDมักจะไอเสมหะไม่มากเท่าไหร่ ถ้ามีเสมหะจำนวนมากๆ เช่น ครึ่งแก้ว/วัน จะต้องนึกถึงภาวะหลอดลมโป่งพอง (Bronchiectasis) ร่วมด้วยเหนื่อยง่าย อาการเหนื่อยง่าย อาการเหนื่อยง่ายมีการปรับตัวโดยการลดกิจกรรมที่ต้องออกแรง

การซักประวัติควรซักถึงความรุนแรงของการเหนื่อยง่ายโดยใช้คำถามที่เกี่ยวกับกิจกรรมที่ทำให้เกิดอาการเหนื่อยองสมาคมแพทย์อเมริกัน (ATS shortness of breath scale) ซึ่งอาจจะแบ่งระดับความรุนแรงเป็น 5 ระดับ คือ

ระดับ 0 คือ ปกติไม่มีเหนื่อยง่าย

ระดับ 1 คือมีความเหนื่อยง่ายเมื่อเดินเร็วขึ้นทางชัน

ระดับ 2 คือ เดินในพื้นราบไม่ทันเพื่อนเพราะเหนื่อยหรือต้องหยุดเดินเป็นพักๆ

ระดับ 3 คือ เดินได้น้อยกว่า 100 หลา หรือขึ้นบันได 1 ชั้นเหนื่อย

ระดับ 4 คือ เหนื่อยง่ายเวลาทำกิจวัตรประจำวัน เช่น  ใส่เสื้อผ้า อาบน้ำ แต่งตัวจนไม่สามารถออก

นอกบ้านได้

การตรวจร่างกายทางกายภาพบำบัด

1. การตรวจร่างกายจะพบความผิดปกติมากน้อยขึ้นกับความรุนแรงของโรคในระยะแรก ๆ ของโรคการตรวจร่างกายจะไม่พบความผิดปกติเลยได้ เมื่ออาการมากขึ้นอาจจะตรวจพบลักษณะ ของการอุดกั้นทางเดินหายใจคือ มีเสียง Wheeze เมื่อหายใจออกแรง ๆ และเวลาที่ใช้ในการ หายใจออกจะยาวขึ้น ซึ่งจะตรวจได้ง่าย ๆ โดยการใช้ strethoscope ฟังบริเวณลำคอแล้วให้ ผู้ป่วยหายใจออกเต็มที่ ถ้าระยะเวลาที่หายใจออก (force expiratory time) เกิน 6 วินาที แสดงว่ามี การอุดกั้นทางเดินหายใจ
2. ในผู้ป่วยที่มีถุงลมปอดโป่งพองมาก อาจจะตรวจพบว่ารูปร่างทรวงอกเป็นรูปทรงกลม คล้ายถังเบียร์ (Barrel shape) เคาะโปร่งและเสียงหายใจ (breath sound) เบา ในผู้ป่วยหลอดลมอักเสบเรื้อรัง อาจจะได้ยินเสียง mid-inspiratory crackle
3. การตรวจพบการใช้ accessory muscle ในการหายใจและการทำปากห่อ (pursed-lips breathing) บ่งบอกว่ามีการอุดกั้นทางเดินหายใจขั้นรุนแรง ผู้ป่วยอาจมาด้วยอาการของหัวใจซีกขวาล้มเหลวได้ ซึ่งจะตรวจพบว่ามี central cyanosis, ขาบวม, ตับโต, เส้นเลือดดำที่คอโป่ง
4. การตรวจพบนิ้วปุ้ม(clubbing of finger) ในผู้ป่วย COPD ต้องนึกถึงสาเหตุอื่นร่วมด้วย เช่น มะเร็งปอด, หลอดลมพอง เพราะว่าโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังโดยปกติไม่ทำให้เกิดภาวะนิ้วปุ้ม

การตรวจทางห้องปฏิบัติการ

• การถ่ายภาพรังสีทรวงอก (CXR)

ควรทำ CXR ทุกรายถึงแม้ว้า CXR จะไม่ค่อยช่วยในการวินิจฉัยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง มากนักเพราะว่ากว่าจะพบว่าภาพรังสีทรวงอกผิดปกติก็จะต้องเป็นโรคในขั้นรุนแรงแล้ว แต่ CXR ก็จะช่วยบอกว่ามีโรคอื่น ๆ ร่วมด้วยหรือเปล่า เช่น มะเร็งปอด วัณโรคปอด เป็นต้น ผู้ป่วยที่เป็นถุงลมปอดโป่งพองเล็กน้อยการทำ CXR มักจะปกติ เมื่อมีถุงลมปอดโป่งพอง มากขึ้น CXR จะพบว่ากระบังลมต่ำลงและความโค้งของกระบังลมจะลดลง ในท่า lateral CXR จะพบ retrosternal airspace เพิ่มขึ้น ส่วนในผู้ป่วยหลอดลมอักเสบเรื้อรังจะพบว่า lung marking เพิ่มขึ้นได้

• Computed tomography (CT)

โดยเฉพาะอย่างยิ่ง high resolution CT สามารถให้การวินิจฉัยโรคถุงลมปอดโป่งพองได้ ดีกว่าการถ่ายภาพรังสีทรวงอก แต่เนื่องจากว่าค่าตรวจแพงมาก

• การตรวจสมรรถภาพปอด (Lung function measurement)

จำเป็นมากในการดูแลผู้ป่วยหลอดลมอุดกั้นเรื้อรัง เพราะใช้ ในการวินิจฉัยโรค ใช้ในการประเมินความรุนแรงของโรค ใช้ในการติดตามผลการรักษาและช่วย บอกการพยากรณ์โรคได้ด้วย การตรวจสมรรถภาพปอดสามารถทำได้หลายวิธี   ได้แก่

3.1) การตรวจสไปโรเมตรี (Spirometry)

3.2) การวัด Static lung volume โดยปกติ ในผู้ป่วยหลอดลมอุดกั้นเรื้อรังจะพบว่า total lung

capacity (TLC), functional residual capacity (FRC), residual volume (RV) และ

RV/TLC เพิ่มขึ้น ส่วน inspiratory capacity (IC) จะลดลง ถ้ามีภาวะ Restrictive lung

disease ร่วมด้วยค่า TLC, FRC, RV ลดลง ส่วนRV/TLC จะ ปกติหรือต่ำลง

3.3) Diffusing capacity (DLco)

ความสามารถในการซึมผ่านของ Carbon Monoxide ค่า DLco จะขึ้นกับพื้นที่ผิวที่มีการ แลก

เปลี่ยนก๊าซในปอด   ผู้ป่วยที่มีถุงลมปอดโป่งพองจะมีพื้นที่ผิวของถุงลมที่ใช้ในการ แลก

เปลี่ยนก๊าซลดลง ดังนั้นค่า DLco จะลดลง

3.4) การวัดระดับก๊าซในหลอดเลือดแดง (arterial blood gas tensions)

โรครุนแรงขึ้น อาจจะพบ moderate hypoxemia และ hypercapnia ได้ ซึ่งเป็นข้อบ่งชี้ที่ต้อง

ให้ long term oxygen therapy

3.5) การทดสอบระหว่างการออกกำลังกาย (Exercise testing)

3.6) การตรวจการหายใจระหว่างการนอนหลับ ( sleep study or polysomnography)

จะใช้เพื่อตรวจหาภาวะหยุดหายใจขณะนอนหลับ(sleep apnea) ซึ่งในคนไข้โรคปอดอุดกั้น

เรื้อรังอาจจะภาวะหยุดหายใจขณะนอนหลับ(sleep apnea)ร่วมด้วยได้

การรักษาทางการแพทย์

          ยาที่ใช้ในการรักษาผู้ป่วยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังประกอบด้วย ยาขยายหลอดลม สเตียร์รอยด์

ยาละลายเสมหะ และยาอื่นๆ

ยาขยายหลอดลม  (Bronchodilator)

ยาขยายหลอดลมเป็นยาหลักที่ใช้ในการรักษาโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง ยาขยายหลอดลมจะ ออกฤทธิ์โดยการทำให้กล้ามเนื้อของหลอดลมคลายตัว จะทำให้รูของหลอดลมมีขนาดโตขึ้น ทำให้ลมที่เป่าออกจากปอดออกได้ด้วยความเร็วที่มากขึ้นและออกได้ปริมาณมากขึ้น

-Glucocorticosteroids

ยากลุ่ม glucocorticosteroids มีฤทธิ์ในการต้านการอักเสบที่ดีมาก ยากลุ่มนี้ได้ผลดีมากใน ผู้ป่วยโรคหืดและเป็นยาหลักในการรักษาโรคหืด แต่การใช้ corticosteroids ในผู้ป่วย COPD ยังมี ข้อถกเถียงกันอยู่

-ยาละลายเสมหะ  (Mucolytic)

ผู้ป่วยหลอดลมอุดกั้นเรื้อรังมักจะมีเสมหะเหนียวทำให้มีการอุดกั้นทางเดินหายใจมาก ขึ้น นอกจากนี้ การที่มีเสมหะเหนียวในหลอดลมจะทำให้มีเชื้อโรคอาศัยอยู่เป็นประจำและทำให้ เกิดการติดเชื้อเป็นครั้งคราวได้บ่อย ๆ ซึ่งการติดเชื้อแต่ละครั้งก็จะทำให้สมรรถภาพปอดเสื่อมลงไปมากขึ้นไปอีก ดังนั้น การกำจัดเสมหะจึงเป็นสิ่งสำคัญยาที่ใช้กันมาก ได้แก่ ยาในกลุ่ม  mucolytic ซึ่งจะช่วยในการแยกสลายของ mucoproteins เช่น N-acetylcysteine หรือยาในกลุ่ม mucoregulators ซึ่งลดความหนืดของเสมหะ เช่น ambroxol

การรักษาทางกายภาพบำบัด

1.การจัดท่าระบายเสมหะ (Postural Drainage)

2.การเคาะ (Percussion) หรือ การสั่นปอด (Vibration) เพื่อให้เสมหะร่อนระบายง่ายขึ้น ทำให้การ

รักษาได้ผลดีขึ้น

3.การฝึกหายใจ (Breathing Exercise) เพื่อช่วยให้ผู้ป่วยผ่อนคลายและทำให้การถ่ายเทอากาศดีขึ้น

4.การบริหารหัวไหล่และลำตัวในท่าต่างๆ เพื่อเพิ่มการเคลื่อนไหวของทรวงอกและช่วยถ่ายเทอากาศ

ได้ดีขึ้น

5.การฟื้นฟูสมรรถภาพปอด (Pulmonary Rehabilitation)

>>> ดูรายละเอียดเพิ่มเติมได้ที่  http://www.firstphysioclinics.com

>>> เฟิร์สฟิสิโอคลินิกกายภาพบำบัด (FIRSTPHYSIO)

>> > LINE ID: 0852644994

>>> TEL. 085-264-4994ตอนที่18