All Posts tagged TENS

เครื่องกระตุ้นประสาทด้วยไฟฟ้าผ่านผิวหนังเพื่อลดปวด

(Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation, TENS)

–  เป็นกระแสไฟฟ้ากระตุ้นประสาทผ่านผิวหนังเพื่อลดปวด

– phase duration ~80-500 µs โดยมีค่าความเข้ม ~50-100 mA และมีค่าความถี่ตั้งแต่ 2-150 Hz

– ลักษณะรูปคลื่นมีหลายรูปแบบขึ้นกับบริษัทที่ผลิต บางเครื่องเป็น monophasic บางเครื่องเป็น  symmetrical biphasic หรือ asymmetrical biphasics pulse

– ส่วนใหญ่ให้ผลในการลดปวด โดยกระตุ้นเส้นประสาทรับความรู้สึกมากกว่ากระตุ้นเส้นประสาทยนต์

ชนิดของ TENS ซึ่งขึ้นกับคุณสมบัติของพารามิเตอร์

1.Conventional  TENS หรือ HI-TENS

มีความถี่ประมาณ 50-150 Hz ช่วงกระตุ้นนอน โดยเพิ่มความเข้มของกระแสไฟจนกระทั่งผู้ป่วยรู้สึก โดยไม่เห็นการหดของกล้ามเนื้อขณะกระตุ้น การตั้งค่าพารามิเตอร์นี้พัฒนาจากพื้นฐานของทฤษฎี “gait control” พบว่าการกระตุ้นแบบ conventional mode  นี้จะทำให้ผู้ป่วยรู้สึกสบาย แม้ว่าช่วงเวลาที่อาการปวดลดลงนี้จะสั้นและเกิดaccomadation ต่อตัวกระตุ้นสูง ถ้าเปรียบเทียบกับอันอื่น เมื่อกระตุ้นได้ 5-10 นาทีผู้ป่วยจะรู้สึกว่าความแรงของกระแสไฟลดลงแค่ความเป็นจริงคือผู้ป่วยเริ่มเกิดความเคยชินต่อการรับรู้(perception)ของความแรงของตัวกระตุ้นจนความรู้สึกเปลี่ยนไป

2. Acupuncture-Like Or Lo-TENS

จะมีความถี่ประมาณ 1-4 Hz , pulse width > 200 µs โดยเพิ่มความเข้มของกระแสไฟจนถึงระดับ”patient tolerance” เป็นเวลา 20-30 นาที ต่อครั้ง ต่อวัน และทำให้เกิดการหดตัวของกล้ามเนื้ออย่างรุนแรง

3. BRIEF,INTENSE TENS

จะมีความถี่มากกว่า 100 Hz, pulse width 150-250 µs (ความถี่สูงช่วงกระตุ้นยาว)ตั้งความเข้มของกระแสไฟจนถึงระดับสูงสุดที่ผู้ป่วยจะทนได้หรือเรียกว่าระดับ”patient tolerance” การกระตุ้นนี้จะไปลด activity ของ A delta , C fiber ทำให้ conduction velocity ช้าลง

4. BURST , OR PULSE-TRAIN TENS

เป็นการผสมผสานกันระหว่าง Hi-TENS กับ Lo-TENS คือมี High frequency ในลูกเล็กๆ(70-100Hz)และในลูกใหญ่1-4 Hz มักให้ผลในการรักษาดีเพราะผู้ป่วยรู้สึกสบายไม่เจ็บมาก

5. MODULATED TENS

คือการมี pulse width และ pulse rate ที่เปลี่ยนแปลงไปซึ่งเชื่อว่ามีผลในการป้องกันการปรับตัว (adaption)ของใยประสาทต่อกระแสไฟ

ข้อบ่งชี้ทางคลินิก

อาการเจ็บปวดระยะเฉียบพลัน (acute pain)

การรักษาผู้ป่วยระยะเฉียบพลันมักได้ผลดีเมื่อรักษาด้วย conventional TENS (Hi-TENS) โดยTENS จะป้องกันการเกิดความเจ็บปวดจากการเกร็งค้างของกล้ามเนื้อในรายที่ยังมีความเจ็บปวดอยู่แต่ไม่เป็นอันตรายต่อผู้ป่วย TENS มักถูกนำมาใช้ในการกระตุ้นลดปวดเพื่อให้ผู้ป่วยกลับสู่กิจวัตรประจำวันตามปกติโดย TENS มักถูกนำมาใช้ใน minor sport injury เช่น mild shoulder contusion , rib contusion , ankle sprain อย่างไรก็ตามนักกายภาพบำบัดควรมีความระมัดระวังและคำนึงถึงผู้ป่วยที่เป็นโรค rheumatoid และการบาดเจ็บในนักกีฬาเนื่องจากความเจ็บปวดอาจมีประโยชน์ในการป้องกันไม่ให้ส่วนนั้นๆของร่างกายถูกใช้งานมากเกินไปเพราะฉะนั้นการกระตุ้นด้วยTENS ควรใช้หลังช่วงที่มีการป้องกันไม่ให้ส่วนนั้นๆเคลื่อนไหวหรือใช้งานมากเกินไป

อาการเจ็บปวดระยะเรื้อรัง

ปัญหาทางคลินิกของผู้ป่วยที่มีอาการเจ็บปวดระยะเรื้อรัง(chronic pain) ที่ต้องระมัดระวังคือผู้ป่วยที่ต้องพึ่งยา เช่น พวกที่มีปัญหาทางจิตเวชหรือมีพฤติกรรมเปลี่ยนแปลง(behavior disturbances)นอนไม่หลับ ไม่อยากอาการบางคนจะมีการลดลงของ pain toleranceและมีการขาดสาร นอกจากจะลดปวดแล้วยังช่วยให้ผู้ป่วยเหล่านี้ไม่พยายามมากเกินไป รักษาหายแล้วได้ผลดีในกรณี เช่น LBP, rheumatoid arthritis, regeneration joint disease, causalgia , peripheral neuropthy , peripheral nerve injury , phantom pain , migrate headache

กลไกลและทฤษฏีความเจ็บปวด

ทางเดินประสาทรับความรู้สึกเจ็บปวด(Pain pathway)

Nociceptors

1. Cutaneous Nociceptors เครื่องรับการกระตุ้นซึ่งทำให้เกิดความรู้สึกเจ็บปวดที่อยู่บริเวณ cutaneous แบ่งเป็น
2. A delta fiber  – small Myelinated nerve fiber

– ตอบสนองต่อตัวกระตุ้นเชิงกลที่รุนแรง(High threshold)

– ส่งกระแสประสาทความรู้สึกเจ็บปวดด้วยความเร็ว(fast pain)รู้ตำแหน่งที่แน่นอน                                            ลักษณะเป็น pricking pain

1. C fiber/free nerve ending เจ็บ(Subpain threshold) จะทำให้กระแสไฟฟ้าจาก A beta เอาชนะ                             กระแสไฟฟ้าที่มาจาก A delta , C fiber ด้วยเครื่องกระตุ้นชนิด Hi-TENS , IFC ช่วงความถี่สูง 100-                       150Hz

การกระตุ้นเส้นประสาทเส้นใหญ่(A beta)จะช่วยลดปวดได้โดยการส่งกระแสประสาทไปเร้าที่ SG cellเพื่อให้SG cell เป็นตัวทำหน้าที่ยับยั้งการส่งผ่านของใยประสาท A delta, C fiber ที่ไปกระตุ้น T cell และตัวมันเองก็ทำหน้าที่ยับยั้ง T cell โดยตรงซึ่งเรียกการยับยั้งลักษณะนี้ว่า Gate close

ตรงกันข้าม small fiber จะไปลดการทำงาน SG cell และไปเพิ่มการทำงานของ T cell เพื่อให้กระแสไฟฟ้าที่นำความเจ็บปวดส่งผ่านไปยังสมอง เรียกว่า Gate open

2. Morphine type

มีผลต่อ C fiber โดยการไปกระตุ้น A delta fiber ด้วยความถี่ต่ำๆและใช้ความเข้มของกระแสไฟระดับ suppain tolerance  ( รู้สึกเจ็บจนทนไม่ได้) ด้วยเครื่องกระตุ้นชนิด Lo-TENS หลั่งกระตุ้นจะมีการหลังสาร neurotransmitter คือ enkephalin , beta-endorphin

– เส้นประสาทนี้ทำหน้าที่แยกแยะลักษณะต่างๆของความรู้สึกเจ็บปวด เช่น ความรุนแรงของตัวกระตุ้น ระยะเวลาในการกระตุ้นบริเวณที่มีการกระตุ้น

2. Paleospinothalamic tract

– Synapse มาก ส่งกระแสประสาทได้ช้า

– เกิดร่วมกับอารมณ์ที่ไม่พึงพอใจและการตอบสนองโดยอัตโนมัติต่อความเจ็บปวด

3. Spinoreticular tract
4. Spinomesencephalic tract

– ไม่สามารถแยกแยะคุณลักษณะของความรู้สึกเจ็บปวดได้

– อาจกระตุ้น descending inhibitory activity

5. Spinocervical fraction

– วิ่งตรงขึ้น lateral cervical nucleus

– สิ้นสุดที่ thalamus ด้านตรงข้าม

6. ใยประสาทบางเส้นที่อยู่ใน dorsal column จะตอบสนองต่อตัวกระตุ้นที่ทำให้เกิดความเจ็บปวด

การควบคุมความรู้สึกเจ็บปวด(Control of pain)

1. Gate Control Theory

มีผลทั้ง A delta และ C fiber ใน posterior horn จากการกระตุ้น mechanoreceptor ของ A bata  fiber ด้วยความถี่สูง ด้วยความเข้มของกระแสไฟฟ้าระดับที่ไม่ทำให้ผู้ถูกกระตุ้นรู้สึกเจ็บ(subpain threshold) จะทำให้กระแสไฟฟ้าจาก A beta เอาชนะกระแสไฟฟ้าที่มาจาก A delta , C fiber ด้วยเครื่องกระตุ้นชนิด Hi-TENS,IFC ช่วงความถี่สูง 100-150 Hz

การกระตุ้นเส้นประสาทเส้นใหญ่(A beta) จะช่วยลดปวดได้โดยการส่งกระแสประสาทไปเร้าที่ SG cell เป็นตัวทำหน้าที่ยับยั้งการส่งผ่านของใยประสาท A delta, C fiber ที่ไปกระตุ้น T cell และตัวมันเองก็ทำหน้าที่ยับยั้ง T cell โดยตรง ซึ่งเรียกการยับยั้งลักษณะนี้ว่า Gate close

ตรงกันข้าม small fiber จะไปลดการทำงานของ SG cell และไปเพิ่มการทำงานของ T cell เพื่อให้กระแสไฟฟ้าที่นำความเจ็บปวดส่งผ่านไปยังสมองที่เรียกว่า Gate open

2. Morphine type

มีผลต่อ C fiber โดยการไปกระตุ้น  A delta fiber ด้วยความถี่ต่ำๆและใช้ความเข้มของกระแสไฟระดับ subpain tolerance(รู้สึกเจ็บจนแทปทนไม่ได้) ด้วยเครื่องกระตุ้น Lo-TENS หลังกระตุ้นจะมีการหลั่งสาร neurotransmitter คือ enkephalin,beta-endorphin

ตารางแสดงกระแสไฟฟ้าความถี่ต่ำชนิดต่างๆที่นำมาใช้ในทางกายภาพบำบัด

>>> ดูรายละเอียดเพิ่มเติมได้ที่  http://www.firstphysioclinics.com

>>> เฟิร์สฟิสิโอคลินิกกายภาพบำบัด (FIRSTPHYSIO)

>> > LINE ID: 0852644994

>>> TEL. 085-264-4994ตอนที่18

เครื่องกระตุ้นเส้นประสาทด้วยไฟฟ้าผ่านผิวหนังเพื่อลดปวด

(Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation, TENS)

– เป็นกระแสไฟฟ้ากระตุ้นเส้นประสาทผ่านผิวหนังเพื่อลดบวม

– phase duration ~80-500 µs โดยมีค่าความเข้มข้น ~50-100 mA และมีค่าความถี่ตั้งแต่ 2-150 Hz

– ลักษณะรูปคลื่นมีหลายรูปแบบขึ้นกับบริษัทที่ผลิต บางเครื่องเป็น monophasic บางเครื่องเป็น symmetrical biphasic หรือ asymmetrical biphasic pulse

– ส่วนใหญ่ให้ผลในการลดปวด โดยกระตุ้นเส้นประสาทรับความรู้สึกมากกว่ากระตุ้นเส้นประสาทยนต์

ชนิดของ TENS ซึ่งขึ้นกับคุณสมบัติของพารามิเตอร์

1. Conventional TENS หรือ HI-TENS

                มีความถี่ประมาณ 50-150 Hz ช่วงกระตุ้นแคบ โดยเพิ่มความเข้มข้นของกระแสไฟฟ้าจนกระทั่งผู้ป่วยรู้สึก โดยไม่ผ่านการหดตัวของกล้ามเนื้อขณะกระตุ้น การตั้งค่าพารามิเตอร์นี้พัฒนามาจากพื้นฐานของทฤษฎี “gait control” พบถ้าการกระตุ้นแบบ conventional mode นี้จะทำให้ผู้ป่วยรู้สึกสบาย แม้ว่าช่วงเวลาที่อาการปวดลดลงนี้จะสั้นและเกิด accommodation ต่อตัวกระตุ้นสูง ถ้าเปรียบเทียบกับอันอื่นนั่นคือ เมื่อกระตุ้นได้ 5-10 นาที ผู้ป่วยจะรู้สึกว่าความรุนแรงของกระแสไฟฟ้าลดลง แต่ความเป็นจริงคือ ผู้ป่วยเริ่มเกิดความเคยชินต่อการรับรู้ (perception) ของความแรงของตัวกระตุ้นจนความรู้สึกเปลี่ยนไป

2. Acupuncture-Like or Lo-TENS

จะมีความถี่ประมาณ 1-4 Hz, pulse width > 200 µs โดยเพิ่มความเข้มของกระแสไฟจนถึงระดับ “patient tolerance” เป็นเวลา 20-30 นาที ต่อครั้ง ต่อวัน และทำให้เกิดการหดตัวของกล้ามเนื้ออย่างรุนแรง

3. Brief, Intense TENS

จะมีความถี่มากกว่า 100 Hz, pulse width 150-250 µs (ความถี่สูงช่วงกระตุ้นยาว)ตั้งความเข้มข้นของกระแสไฟจนถึงระดับสูงสุดที่ผู้ป่วยจะทนได้หรือเรียกว่าระดับ “patient tolerance” การกระตุ้นนี้จะไปลด activity ของ A delta, C fiber ทำให้ conduction velocity ช้าลง

4. Burst, or Pulse-train TENS

เป็นการผสมผสานกันระหว่าง Hi-TENS กับ Lo-TENS คือมี High frequency ในลูกเล็กๆ (70-100 Hz) และในลูกใหญ่ (1-4 Hz) มักให้ผลในการรักษาดี เพราะผู้ป่วยรู้สึกสบายไม่เจ็บมาก

5. Modulated TENS

                คือการมี pulse width และ pulse rate ที่เปลี่ยนแปลงไปซึ่งเชื่อว่ามีผลในการป้องกันการปรับตัว (adaption) ของใยประสาทต่อกระแสไฟ

ข้อบ่งชี้ทางคลินิก

อาการเจ็บปวดระยะเฉียบพลัน  (acute pain)

การรักษาผู้ป่วยที่มีระยะเฉียบพลันมักจะได้ผลดีเมื่อรักษาด้วย conventional TENS (Hi-TENS) โดย TENS จะป้องกันการเกิดความเจ็บปวดจากการเกร็งค้างของกล้ามเนื้อในรายที่ยังมีความเจ็บปวดอยู่แต่ไม่เป็นอันตรายต่อผู้ป่วย TENS จะถูกนำมาใช้ใน minor sport injury เช่น mild shoulder contusion, rib contusion, ankle sprain อย่างไรก็ตามนักกายภาพบำบัดควรมีความระมัดระวังและคำนึงถึงผู้ป่วยที่เป็นโรค rheumatoid และการบาดเจ็บในนักกีฬาเนื่องจากความเจ็บปวดอาจมีประโยชน์ในการป้องกันไม่ให้ส่วนนั้นๆของร่างกายถูกใช้งานมากเกินไปเพราะฉะนั้นการกระตุ้นด้วย TENS ควรใช้หลังช่วงที่มีการป้องกันไม่ให้ส่วนนั้นๆเคลื่อนไหวหรือใช้งานมากเกิน อาการเจ็บปวดระยะเรื้อรัง

ปัญหาทางคลินิกของผู้ป่วยที่มีอาการเจ็บปวดระยะเรื้อรัง (chronic pain) ที่ต้องระมัดระวังคือผู้ป่วยที่ต้องพึ่งพายา เช่น พวกที่มีปัญหาทางจิตเวชหรือมีพฤติกรรมเปลี่ยนแปลง (behavior disturbances) นอนไม่หลับ ไม่อยากอาหาร บางคนจะมีการลดลงของ pain tolerance และ มีการขาดสาร นอกจากจะลดปวดแล้ว ยังช่วยให้ผู้ป่วยเหล่านี้ไม่พึ่งยามากเกินไป รักษาหายแล้วได้ผลดีในกรณี เช่น LBP, rheumatoid arthritis, degenerative joint disease, causalgia, peripheral neuropthy, peripheral nerve injury, phantom pain, CA, migrate headache

กลไกและทฤษฎีความเจ็บปวด

ทางเดินประสาทรับความรู้สึกเจ็บปวด (Pain pathway)

Nociceptors

1. Cutaneous nociceptors เครื่องรับการกระตุ้นซึ่งทำให้เกิดความรู้สึกเจ็บปวดที่อยู่บริเวณ cutaneous แบ่งเป็น

A.A delta fiber   – small myelinated nerve fiber

– ตอบสนองต่อตัวกระตุ้นเชิงกลที่รุนแรง (High threshold)

– ส่งกระแสประสาทความรู้สึกเจ็บปวดด้วยความเร็ว (Fast pain) รู้ตำแหน่งที่แน่นอน ลักษณะเป็น pricking pain

B.C fiber/free nerve ending            – unmyelinated nerve fiber

– ตอบสนองต่อตัวกระตุ้นเชิงกล หรือตัวกระตุ้นที่เกิดจากอุณหภูมิร้อน-เย็น (thermal stimuli) หรือตัวกระตุ้นที่เกิดจากสารเคมี (chemical stimuli) ที่รุนแรง

2. Nociceptors ใน somatic structure อื่นๆ
3. muscle, fascia, tendon

– c fiber ตอบสนองต่อสารเคมีต่างๆ ความร้อน แรงกด (strong pressure) การหดค้างของกล้ามเนื้อ การขาดเลือดมาเลี้ยง (ischemia)

– A delta เป็นการตอบสนองที่เลือกลักษณะตัวกระตุ้น เช่น แรงกด การหดค้างของกล้ามเนื้อ สารเคมีอื่นๆ เช่น bradykinin

1. Joint

– A delta จะอยู่ที่ capsule,fat pad,ligament

กลไกทางเดินเส้นประสาทรับความรู้สึกเจ็บปวดใน dorsal horn

Sensory afferent fiber (A delta. C fiber )            Wide dynamic range cells(WDR),Noxious stimiuli neuron

* Inhibitory neurons             SG inhibitory neuron

1.เซลล์ประสาทที่ปล่อยสาร gamma aminobutyric acid (GABA) มีความสำคัญต่อกลไกการยับยั้งระดับ segmental

2.enkephalin หลั่งออกมาในระดับ dorsal horn เพื่อยับยั้งการส่งกระแสประสาทที่เกิดจาก noxious stimuli โดยการขัดขวางการปล่อยสารสื่อประสาทที่presynaptic ของกระแสประสาทนำเข้า เช่น substance P

3.Serotonin and norepinephrine ช่วยลดความไวของ WDR and noxious stimuli neuron ซึ่งสารนี้อาจถูกปล่อยจากเซลล์ประสาทยับยั้งขาลง

Spinothalamic tracts

1. Neospinothalamic tract

• Synapse น้อย ส่งกระแสไว (รับความรู้สึกไว พวก acute pain)
• เส้นประสาทนี้ทำหน้าที่แยกแยะลักษณะต่างๆของความรู้สึกเจ็บปวด เช่น ความรุนแรงของตัวกระตุ้น ระยะเวลาในการกระตุ้น บริเวณที่มีการกระตุ้น

2. Paleospinothalamic tract

• Synapse มาก ส่งกระแสประสาทได้ช้า
• เกิดร่วมกับอารมณ์ที่ไม่พึงพอใจและการตอบสนองโดยอัติโนมัติต่อความเจ็บปวด

3. Spinoreticular tract
4. Spinomesencephalis tract

• ไม่สามารถแยกแยะคุณลักษณะของความรู้สึกเจ็บปวดได้
• อาจกระตุ้น desceridmg inhibitory activity

5. Spinocervical tract

• วิ่งตรงขึ้น lateral cervical nucleus
• สิ้นสุดที่ thalamus ด้านตรงข้าม

6. ใยประสาทบางเส้นที่อยู่ใน dorsal column จะตอบสนองต่อตัวกระตุ้นที่ทำให้เกิดความเจ็บปวด

Descending control (คำสั่งที่วิ่งลงมาเพื่อระงับการปวด)

Descending Serotohinergic Inhibitory Fiber

Descending Adrenergic Inhibitory Fiber (หลั่งสารฝิ่น)

*PGA- Periaqueductal Gray ใน brain stem

*NRM- Nucleus Raphe Magnus

*MRF- Medullary Reticular Formation

*DLF- Dorsolateral Funiculus

การควบคุมความรู้สึกเจ็บปวด (Control of Pain)

1. Gate control theory

มีผลทั้ง A delta และ C fiber ใน posterior horn จากการกระตุ้น mechanoreceptor ของ A bata fiber ด้วยความถี่สูง ด้วยความเข้มของกระแสไฟฟ้าระดับที่ไม่ทำให้ผู้ถูกกระตุ้นรู้สึกเจ็บ

(Subpain threshold) จะทำให้กระแสไฟฟ้าจาก A beta เอาชนะกระแสไฟฟ้าที่มาจาก A delta,

C fiber ด้วยเครื่องกระตุ้นชนิด Hi-TENS,IFC ช่วงความถี่สูง 100-150 Hz

การกระตุ้นเส้นประสาทเส้นใหญ่ (A beta) จะช่วยลดปวดได้โดยการ ส่งกระแสประสาทไปเร้าที่ SG เพื่อให้ SG cell เป็นตัวทำหน้าที่ยับยั้งการส่งผ่านของใยประสาท A delta,C fiber ที่ไปกระตุ้น T cell และตัวมันก็ทำหน้าที่ยับยั้ง T cell โดยตรง ซึ่งงเรียกการยับยั้งลักษณะนี้ว่า “Gate close”

ตรงกันข้าม small fiber จะไปลดการทำงานของ SG cell และไปเพิ่มการทำงานของ T cell เพื่อให้กระแสไฟฟ้าที่นำความเจ็บปวดส่งผ่านไปยังสมอง เรียกว่า “Gate open”

2. Morphine type

มีผลต่อ C fiber โดยการไปกระตุ้น A delta fiber ด้วยความถี่ต่ำและใช้ความเข้มของกระแสไฟระดับ strbpain tolerance (รู้สึกเจ็บจนแทบทนไม่ไหว) ด้วยเครื่องกระตุ้นชนิด Lo-TENS หลั่งกระตุ้นจะมีการหลั่งสาร neurotransmitter คือ encephalin,beta-endorphin

>>> ดูรายละเอียดเพิ่มเติมได้ที่  http://www.firstphysioclinics.com

>>> เฟิร์สฟิสิโอคลินิกกายภาพบำบัด (FIRSTPHYSIO)

>> > LINE ID: 0852644994

>>> TEL. 085-264-4994ตอนที่18